[별지 제4호서식] 도서관 부대시설 사용 변경신청서

도서관 부대시설 사용 변경신청서

1. 변경신청자

사용주체	소속(대표자)
	주 소
	연락처
	E-mail

2. 변경신청 내용

구 분	변경 전	변경 후
행 사 명
사용공간
사용시간
사용용도
사 용 료
추가 변경사항

3. 연장신청 사유

□

* 개인정보의 수집 및 활용에 대한 동의

○ 개인정보의 수집 및 이용 목적: 사용료 징수에 따른 자료입력 및 비상연락

○ 수집하는 개인정보의 항목: 소속(이름), 주소, 연락처, e-mail

○ 개인정보의 보유 및 이용기간: 1년

○ 동의 거부시 불이익: 사용료 부과시 오기 및 비상시 연락이 되지 않을 수 있음

위 사실을 모두 확인하고 「개인정보보호법」 제15조제1항(개인정보의 수집ㆍ이용)에 따라 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. (     서     명    )

귀 도서관이 허가한 사항에 대하여 위와 같이 사용 연장을 신청합니다.

20   년     월     일

신청자              (서명 또는 인)

○○도서관장 귀하